V akých prípadoch môže ošetrujúci lekár rozhodnúť o dočasnej pracovnej neschopnosti? Kedy vzniká nárok na nemocenskú dávku a ošetrovné? Ako postupovať pri uplatňovaní si nároku na dávku v čase karanténnych opatrení?
Podľa § 12a zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon“) dočasnú pracovnú neschopnosť osoby posudzuje a rozhoduje o nej príslušný ošetrujúci lekár, ktorým je všeobecný lekár alebo lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore gynekológia a pôrodníctvo, s ktorým má osoba uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ak ide o posudzovanie a rozhodovanie o dočasnej pracovnej neschopnosti osoby pri poskytovaní ambulantnej starostlivosti, alebo lekár zdravotníckeho zariadenia ústavnej starostlivosti určený poskytovateľom, ak ide o posudzovanie a rozhodovanie o dočasnej pracovnej neschopnosti osoby pri poskytovaní ústavnej starostlivosti (ďalej len „ošetrujúci lekár“). Ak príslušný ošetrujúci lekár rozhodol o dočasnej pracovnej neschopnosti osoby, vystaví potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti na predpísanom tlačive a určí osobe liečebný režim. Dočasná pracovná neschopnosť sa začína dňom, v ktorom príslušný ošetrujúci lekár zistil chorobu podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb, ktorá vyžaduje dočasnú pracovnú neschopnosť. Ak sa zdravotná starostlivosť poskytne zamestnancovi po odpracovaní jeho pracovnej zmeny, dočasná pracovná neschopnosť sa začína nasledujúcim kalendárnym dňom.
Podľa § 12a ods. 4 zákona príslušný ošetrujúci lekár môže uznať osobu za dočasne práceneschopnú spätne najviac tri kalendárne dni na základe lekárskeho nálezu zubno-lekárskej pohotovostnej služby, ambulantnej pohotovostnej služby alebo ústavnej pohotovostnej služby, ak v odsekoch 14 a 15 nie je ustanovené inak.
Podľa § 12a ods. 14 zákona dočasnú pracovnú neschopnosť osoby, ktorej sa poskytla neodkladná starostlivosť spojená s hospitalizáciou v cudzine, potvrdzuje, ak v odseku 15 nie je ustanovené inak, ošetrujúci lekár, ak mu osoba predložila prepúšťaciu správu do troch dní odo dňa ukončenia hospitalizácie v cudzine. Ošetrujúci lekár vystaví potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti spätne, pričom dátum začiatku dočasnej pracovnej neschopnosti určí podľa prepúšťacej správy. Ak zdravotný stav osoby nevyžaduje ďalšiu dočasnú pracovnú neschopnosť, ošetrujúci lekár na potvrdení o dočasnej pracovnej neschopnosti uvedie aj dátum ukončenia dočasnej pracovnej neschopnosti podľa prepúšťacej správy.
Podľa § 12a ods. 15 zákona ak na poskytnutú neodkladnú starostlivosť podľa odseku 14 nadväzuje ústavná starostlivosť v Slovenskej republike, dočasnú pracovnú neschopnosť osoby potvrdzuje ošetrujúci lekár. Ošetrujúci lekár vystaví potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti spätne, pričom dátum začiatku dočasnej pracovnej neschopnosti určí podľa prepúšťacej správy.
Podľa § 12a ods. 9 zákona ak sa po ukončení dočasnej pracovnej neschopnosti zdravotný stav osoby zhorší, príslušný ošetrujúci lekár vystaví nové potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti, na ktorom vyznačí údaj „pokračovanie dočasnej pracovnej neschopnosti“. Príslušný ošetrujúci lekár vystaví nové potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti odo dňa, ktorý je uvedený ako deň pracovnej schopnosti osoby na predchádzajúcom potvrdení o dočasnej pracovnej neschopnosti. Nové potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti možno vystaviť najneskôr v deň, ktorý je uvedený ako deň pracovnej schopnosti osoby na predchádzajúcom potvrdení o dočasnej pracovnej neschopnosti.
Počas trvania dočasnej pracovnej neschopnosti odbornú úroveň posudzovania spôsobilosti na prácu ošetrujúcim lekárom, diagnostický a liečebný proces vo vzťahu k dĺžke trvania dočasnej pracovnej neschopnosti kontroluje posudkový lekár sociálneho poistenia príslušnej pobočky Sociálnej poisťovne v rámci výkonu kontroly posudzovania spôsobilosti na prácu.
Podľa § 30 zákona č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení zamestnanec má nárok na nemocenskú dávku, ak splnil podmienky ustanovené na vznik nároku na nemocenskú dávku počas trvania nemocenského poistenia alebo po jeho zániku v ochrannej lehote a nemá príjem, ktorý sa považuje za vymeriavací základ podľa § 138 ods. 1, okrem príjmu, ktorý sa poskytuje z iného dôvodu, než za vykonanú prácu, za obdobie trvania dôvodu na poskytnutie nemocenskej dávky uvedeného v § 33 ods. 1, § 39 ods. 1, § 48 ods. 1 a § 49 ods. 1 cit. zákona.
Podľa § 33 cit. zákona zamestnanec a povinne nemocensky poistená samostatne zárobkovo činná osoba majú nárok na nemocenské, ak boli pre chorobu alebo úraz uznaní za dočasne práceneschopných na výkon zárobkovej činnosti alebo im bolo nariadené karanténne opatrenie podľa osobitného predpisu - § 12 zákona č. 355/2007 Z. z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „dočasná pracovná neschopnosť“). Dobrovoľne nemocensky poistená osoba má nárok na nemocenské, ak jej vznikla dočasná pracovná neschopnosť a v posledných dvoch rokoch pred vznikom dočasnej pracovnej neschopnosti bola nemocensky poistená najmenej 270 dní.
V zmysle § 34 cit. zákona zamestnancovi vzniká nárok na nemocenské od 11. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti. Povinne nemocensky poistenej samostatne zárobkovo činnej osobe a dobrovoľne nemocensky poistenej osobe vzniká nárok na nemocenské od prvého dňa dočasnej pracovnej neschopnosti. Nárok na nemocenské zaniká dňom nasledujúcim po skončení dočasnej pracovnej neschopnosti, najneskôr uplynutím 52. týždňa od vzniku dočasnej pracovnej neschopnosti (ďalej len „podporné obdobie”), ak tento zákon neustanovuje inak.
Zamestnancovi vzniká nárok na nemocenské od prvého dňa dočasnej pracovnej neschopnosti, ak dočasná pracovná neschopnosť vznikla v ochrannej lehote.
Ak zamestnancovi zaniklo nemocenské poistenie počas prvých desiatich dní dočasnej pracovnej neschopnosti, má nárok na nemocenské odo dňa nasledujúceho po dni zániku nemocenského poistenia.
Do podporného obdobia sa započítavajú aj predchádzajúce obdobia dočasnej pracovnej neschopnosti, ak patria do obdobia 52 týždňov pred jej vznikom. Predchádzajúce obdobia dočasnej pracovnej neschopnosti sa nezapočítavajú do podporného obdobia, ak nemocenské poistenie trvalo aspoň 26 týždňov od skončenia poslednej dočasnej pracovnej neschopnosti a poistencovi počas tohto obdobia nemocenského poistenia nevznikla dočasná pracovná neschopnosť.
Do podporného obdobia sa nezapočítava obdobie nariadeného karanténneho opatrenia.
Poistenkyni, ktorá je dočasne práceneschopná v období šiestich týždňov pred očakávaným dňom pôrodu určeným lekárom, zaniká nárok na nemocenské od začiatku šiesteho týždňa pred očakávaným dňom pôrodu určeným lekárom, ak jej vznikol nárok na materské.
Podľa § 39 ods. 1 cit. zákona poistenec má nárok na ošetrovné, ak osobne a celodenne
a) ošetruje choré dieťa, chorého manžela, chorú manželku, chorého rodiča alebo chorého rodiča manžela (manželky), ktorého zdravotný stav podľa potvrdenia príslušného lekára nevyhnutne vyžaduje ošetrovanie inou fyzickou osobou, alebo
b) sa stará o dieťa do desiatich rokov veku, ak
Dobrovoľne nemocensky poistená osoba má nárok na ošetrovné, ak vznikla potreba osobného a celodenného ošetrovania fyzickej osoby uvedenej v odseku 1 písm. a) alebo potreba osobnej a celodennej starostlivosti o dieťa uvedené v odseku 1 písm. b) a v posledných dvoch rokoch pred vznikom tejto potreby bola nemocensky poistená najmenej 270 dní.
Dieťa na účely poskytovania ošetrovného je
a) vlastné dieťa alebo osvojené dieťa poistenca alebo jeho manžela (manželky),
b) dieťa, ktoré bolo poistencovi zverené do starostlivosti nahrádzajúcej starostlivosť rodičov na základe rozhodnutia príslušného orgánu.
Podľa § 42 cit. zákona poistencovi vzniká nárok na ošetrovné od prvého dňa potreby osobného a celodenného ošetrovania fyzickej osoby uvedenej v § 39 ods. 1 písm. a) alebo potreby osobnej a celodennej starostlivosti o dieťa uvedené v § 39 ods. 1 písm. b) a zaniká dňom skončenia potreby osobného a celodenného ošetrovania alebo potreby osobnej a celodennej starostlivosti, najneskôr uplynutím desiateho dňa.
V tejto súvislosti je potrebné pripomenúť, že z ustanovenia § 11 ods. 14 zákona č. 576/2004 Z. z.vyplývajú pre pacientov pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti tieto povinnosti:
Osoba, ktorá má prenosnú chorobu, je povinná
a) správať sa tak, aby zabránila prenosu takejto choroby na iné osoby,
b) označiť ošetrujúcemu lekárovi zdroj nákazy, ak ho pozná, a poskytnúť mu všetky informácie na jeho určenie,
c) určiť okruh osôb, na ktorý mohla prenosnú chorobu preniesť.
Podľa § 12 ods. 2 písm. f) zákona č.355/2007 Z. z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení niektorých zákonov opatreniami na predchádzanie vzniku a šíreniu prenosných ochorení sú o. i. izolácia v domácom prostredí alebo v zdravotníckom zariadení, prípadne inom určenom zariadení, zvýšený zdravotný dozor, lekársky dohľad, karanténne opatrenia.
Z oznámení, ktoré na svojom webovom sídle www.socpoist.sk uviedla Sociálna poisťovňa, vyplýva nasledovné:
„V súvislosti s narastajúcim počtom podozrení na ochorenia so symptómami akútneho respiračného syndrómu spôsobeného Koronavírusom 2019-nCoV Sociálna poisťovňa upozorňuje občanov v karanténe, ako si majú v takejto situácii uplatniť nárok na dávku nemocenské.
Ak je dôvodom vzniku dočasnej PN-ky karanténne opatrenie, Sociálna poisťovňa ju akceptuje aj v prípade, že ju ošetrujúci lekár vystaví viac ako 3 dni spätne. Dôvodom je skutočnosť, že karanténa môže trvať aj dlhšie a pacient nemá možnosť do troch dní od jej vyhlásenia navštíviť svojho ošetrujúceho lekára a doručiť PN zamestnávateľovi, resp. Sociálnej poisťovni. Pobočka žiadosť posúdi bez ďalšieho preverovania posudkovým lekárom. Pri „bežných“ PN-kách je zákonná možnosť spätného uznania len do troch dní.
Ak je teda poistenec vypísaný lekárom na základe karanténneho opatrenia, potom mu po splnení ďalších zákonných podmienok môže patriť dávka nemocenské. Dávku prvých 10 dní péenky uhrádza zamestnávateľ a od 11. dňa trvania práceneschopnosti následne Sociálna poisťovňa. V prípade SZČO a dobrovoľne poistených osôb vypláca nemocenské Sociálna poisťovňa už od 1. dňa jej trvania.“
„Sociálna poisťovňa upozorňuje poistencov, ktorí sa zaujímajú o dávku ošetrovné na dieťa, resp. blízkeho príbuzného po návrate z rizikových oblastí nákazy koronavírusom, že nárok na túto dávku im môže vzniknúť po splnení podmienok na jej priznanie.
Sociálna poisťovňa im odporúča najskôr telefonicky kontaktovať ošetrujúceho lekára a riadiť sa pri ďalšom postupe jeho pokynmi, resp. pokynmi Úradu verejného zdravotníctva SR a jeho regionálnych pobočiek.
Ak je regionálnym úradom verejného zdravotníctva nariadená karanténa dieťaťa do 10 rokov veku, ošetrujúci lekár potvrdí potrebu osobnej a celodennej starostlivosti. V záujme predchádzania šíreniu infekčných ochorení nie je nevyhnutné, aby napr. rodič navštívil detského lekára hneď v prvý deň ochorenia. Žiadosť o ošetrovné môže ošetrujúci lekár potvrdiť rodičovi dieťaťa aj spätne.
Lekárom potvrdené tlačivo Žiadosť o ošetrovné pre konkrétneho poistenca je potom potrebné postúpiť buď zamestnávateľovi (ak ide o zamestnanca, ktorý sa má osobne celodenne o chorého starať) alebo priamo pobočke Sociálnej poisťovne podľa trvalého pobytu poistenca (živnostníci, dobrovoľne poistené osoby). Pobočka Sociálnej poisťovne následne posúdi nárok na dávku a splnenie všetkých ostatných zákonných podmienok na jej priznanie (najmä existenciu a trvanie nemocenského poistenia).
Podobne môže nárok na dávku ošetrovné na dieťa (ale len do 10 rokov veku dieťaťa) vzniknúť aj v prípade uzatvorenia školy – teda, ak predškolské zariadenie alebo zariadenie sociálnych služieb, v ktorých sa dieťaťu poskytuje starostlivosť, alebo škola, ktorú dieťa navštevuje, boli rozhodnutím príslušných orgánov uzavreté alebo v nich bolo nariadené karanténne opatrenie.
Viac o dávke ošetrovné a všetkých podmienkach na jej priznanie je zverejnené na webovej stránke Sociálnej poisťovne v rubrike Ošetrovné."
Sociálna poisťovňa dňa 9.3.2020 aktualizovala postup pri vybavovaní ošetrovného a nemocenského a to bez návštevy ošetrujúceho lekára. Vo svojej informácii na webovej stránke www.socpoist.sk uviedla:
„V súvislosti s aktuálnym rizikom šírenia nákazy koronavírusu Sociálna poisťovňa zjednodušila postupy pri uplatňovaní nároku poistencov na ošetrovné a nemocenské (PN-ku) tak, aby sa obmedzil osobný kontakt verejnosti v ambulanciách všeobecných lekárov, pediatrov a v pobočkách Sociálnej poisťovne.
V prípade žiadosti o ošetrovné na dieťa je postup nasledovný:
Rodič si uplatní nárok v príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne telefonicky alebo zaslaním vyplneného formulára, ktorého vzor je na webovej stránke Sociálnej poisťovne (Žiadosť o výplatu dávky ošetrovné).
a/ Deti do 10 rokov veku: Sociálna poisťovňa si overí, či škola konkrétneho dieťaťa bola uzatvorená z dôvodu nariadeného karanténneho opatrenia a potom sa môže začať konanie o tejto dávke. Zriaďovateľ by o tom mal informovať na svojej webovej stránke. Potom by mal poistenec, ktorý je zamestnancom, informovať o prekážke v práci svojho zamestnávateľa (telefonicky alebo e-mailom).
b/ Deti nad 10 rokov veku: V tomto prípade rodič musí telefonicky kontaktovať pediatra a riadiť sa jeho pokynmi. Ak lekár vyhodnotí, že je nevyhnutné osobné a celodenné ošetrovanie dieťaťa napriek tomu, že choroba sa u neho ešte nevyvinula, môže potvrdiť žiadosť o ošetrovné a zašle ju Sociálnej poisťovni.
V oboch prípadoch pobočka pri posudzovaní žiadosti skúma, či žiadateľ o ošetrovné spĺňa všetky ostatné podmienky na priznanie dávky, najmä existenciu nemocenského poistenia.
Ak je karanténa dlhšia ako desať dní, počas ktorých sa môže vyplácať dávka ošetrovné, Sociálna poisťovňa na základe nového potvrdenia zriaďovateľa o pretrvávajúcej karanténe, akceptuje jej predĺženie podľa reálnej potreby.
V prípade žiadosti o nemocenské je postup nasledovný:
Poistenec, ktorý sa vrátil z rizikovej oblasti (má alebo nemá príznaky) alebo nikde necestoval a má príznaky ochorenia, telefonicky kontaktuje svojho všeobecného lekára. Ten rozhodne o opodstatnenosti dočasnej PN a vystaví Potvrdenie o dočasnej PN, na ktorom uvedie príslušnú diagnózu. Zároveň požiada pacienta o telefónne číslo a zapíše ho viditeľne na potvrdenie o dočasnej PN. Bez ohľadu na chýbajúci podpis pacienta lekár zašle II., IIa. a III. diel Potvrdenia o dočasnej PN pobočke Sociálnej poisťovne. Sociálna poisťovňa potom zašle IIa. diel zamestnávateľovi, ak je pacient v právnom postavení zamestnanca. Ostatné diely PN zostávajú v Sociálnej poisťovni na ďalšie konanie.
Poistenec, ktorý je zamestnancom, by mal informovať zamestnávateľa telefonicky alebo e-mailom o prekážke v práci.
Ak je na potvrdení o dočasnej PN uvedené telefónne číslo poistenca, Sociálna poisťovňa ho bude telefonicky kontaktovať a v prípade jeho záujmu s ním spíše žiadosť o výplatu nemocenskej dávky.
Ak na potvrdení nebude uvedený telefonický kontakt na poistenca, musí pobočku (telefonicky alebo mailom) kontaktovať poistenec a tá s ním spíše žiadosť o dávku.
Aj v prípade žiadosti o dávku nemocenské Sociálna poisťovňa skúma, či poistenec spĺňa všetky ostatné podmienky na priznanie dávky, najmä existenciu nemocenského poistenia.
Upozorňujeme, že tieto postupy platia len v prípadoch, ktoré súvisia so šírením nákazy koronavírusu. V ostatných prípadoch pri uplatňovaní nároku na dávky nemocenské a ošetrovné platia štandardné postupy.
O prípadných zmenách bude Sociálna poisťovňa včas informovať.“
Viac informácií nájdete na www.socpoist.sk.
