Všetci so zatajeným dychom sledujeme, ako dopadnú rokovania lekárov s poisťovňami. Je smutné, že na celú situáciu opäť raz doplácajú pacienti, ktorí sú ponechávaní v neistote. Zarážajúci jej aj prístup ministerstva zdravotníctva, ktorý ako akcionár štátnej zdravotnej poisťovne odmieta zasahovať do rokovaní aj napriek tomu, že je ohrozená liečba a zdravotná starostlivosť miliónov pacientov.

So súhlasom Slovenskej lekárskej komory (SLK) sme sa rozhodli uverejniť stanovisko Ministerstva zdravotníctva SR k postupu poskytovateľov v prípade nezmluvného vzťahu. Celé znenie stanoviska si môžete prečítať tu.

Z uvedeného vyplýva, že neodkladnú zdravotnú starostlivosť budú mať pacienti hradenú aj u nezmluvných poskytovateľov. V prípade inej ako neodkladnej zdravotnej starostlivosti však hrozí zdĺhavý proces schvaľovania so zdravotnou poisťovňou a máme obavy, že mnohí pacienti sa rozhodnú radšej zostať bez potrebnej liečby.

Podľa informácií na stránke štátnej Všeobecnej zdravotnej poisťovne (odkazuje na ňu aj ministerstvo v liste) preplatí poisťovňa svojmu poistencovi náklady na zdravotnú starostlivosť len v prípade, že dôjde k splneniu viacerých podmienok súčasne, a to:

• Poistenec podáva príslušnej pobočke poisťovne Žiadosť o poskytnutie príspevku pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa a pobočka poisťovne žiadosť vopred odsúhlasí.
• Poistenec nie je osobou, ktorá má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť podľa § 9 ods. 2 a 3 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
• Predpokladaná cena zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom je vyššia ako 33 eur.
• Zdravotná starostlivosť poskytovaná nezmluvným poskytovateľom je pre poistenca nedostupná u zmluvných poskytovateľov zaradených do verejnej minimálnej siete poskytovateľov na území samosprávneho kraja podľa bydliska poistenca.
• Čakacia lehota u zmluvných poskytovateľov na území kraja, v ktorom je bydlisko poistenca, je najmenej 3 mesiace a súčasne je dlhšia ako najdlhšia čakacia lehota u poskytovateľov v SR a nie je možné v kraji identifikovať zmluvného poskytovateľa s kratšou čakacou lehotou v zdravotnej starostlivosti, ktorá má byť poskytnutá.
• Nezmluvný poskytovateľ preukáže, že poskytuje zdravotnú starostlivosť na základe platného povolenia vydaného oprávneným orgánom.
• Nezmluvný poskytovateľ preukáže, že poskytuje zdravotnú starostlivosť len zdravotníckymi pomôckami resp. zdravotníckou technikou, ktoré spĺňajú technické požiadavky podľa zákona č. 264/1999 Z. z. v znení neskorších predpisov. Zoznam zdravotníckych pomôcok predloží na požiadanie Všeobecnej zdravotnej poisťovni, a. s.
• Nezmluvný poskytovateľ preukáže, že zdravotnú starostlivosť poskytuje osobne alebo prostredníctvom osôb, ktoré spĺňajú podmienky na výkon zdravotníckeho povolania v príslušnom odbore, na základe pracovnoprávneho alebo obdobného pracovného vzťahu. Zoznam osôb predloží na požiadanie Všeobecnej zdravotnej poisťovni, a. s.
• Celková výška príspevku za zdravotnú starostlivosť poskytnutú nezmluvným poskytovateľom vrátane príspevku na ním predpísané lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky za rok jednému poistencovi je maximálne 200 €.
• Poskytnutie príspevku umožňuje rozpočet Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s. na daný rok.

Naozaj si myslíme, že taký dôchodca alebo chronicky chorý pacient, ktorý navštevuje lekárov opakovane a je neraz vedený u viacerých špecialistov, sa zmestí do limitu 200 eur ročne? Že ak mu povedzme traja lekári vystavia účet za ošetrenie každý vo výške 32 eur, ktoré mu poisťovňa nepreplatí, tak to negatívne neovplyvní jeho finančnú situáciu, ktorá už aj tak pre neho nemusí byť priaznivá? 

Na stránke poisťovne sa zároveň píše, že príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytne vo výške 80 % ceny obvyklej u zmluvných poskytovateľov. Vopred odsúhlasenú časť príspevku u zdravotných výkonov uhradí poisťovňa do 45 dní po doručení dokladov. Znamená to teda, že pacient si bude musieť uhradiť zdravotnú starostlivosť najskôr zo svojho vrecka a až o mesiac a pol dostane svoje peniaze späť? 

Zaráža nás prístup ministerstva k celej tejto problematike, kedy je pacient v neistote, či si bude alebo nebude môcť dovoliť svoju liečbu. Obávam sa, že ak nedôjde k dohode medzi lekármi a poisťovňou, mnohí pacienti zostanú bez liečby, pretože si ju nebudú môcť dovoliť. Už dnes predstavujú len doplatky na lieky pre väčšinu dôchodcov neúnosnú položku v ich rozpočte, nie to ešte fakt, že by si mali hradiť aj výkony spojené s ošetrením. Rokovania naďalej prebiehajú, preto verím, že so zreteľom na pacienta, ktorý ma podľa ústavy nárok na bezplatnú zdravotnú starostlivosť, napokon dôjde k dohode.

Autor článku: PhDr. Mária Lévyová, prezidentka AOPP
Zdroj: https://www.vszp.sk/poistenci/zdravotna-starostlivost/poskytovanie-prispevkov-uhradu-zs-uhrada-spoluucasti-poistencovi.html