Adherencia pacienta pri liečbe alebo Prečo je dôležité správne užívať lieky

30.04.2019
article_447

Najdrahší liek je ten, ktorý nebol nikdy užitý.

Aký je rozdiel medzi napríklad jednou modrou tabletkou a hrsťou červených? Na prvý pohľad samozrejme vo farbe. Ale ak máte užiť každý deň 3x denne jednu modrú tabletku alebo hrsť červených s tým istým účinkom, čo si vyberiete? Vaša ochota užiť jednu modrú namiesto hrsti červených bude podstatne vyššia, budete ju užívať poctivejšie, presnejšie, váš zdravotný stav bude stabilnejší a tak ďalej. Tomu sa hovorí adherencia (môžeme hovoriť spolupráca, aj keď to nie je úplne presné) a to je téma nášho článku.

Pacientova ochota a schopnosť dodržiavať liečebný režim (čiže adherencia, niekedy hovoríme aj kompliancia, aj keď to nie je úplne to isté) sa vzťahuje na konzistenciu a presnosť, s ktorou plní odporúčaný liečebný režim. Je to miera, hodnotiaca dodržiavanie odporúčaní, ktoré dostal pacient v rámci stanovenej liečby. Odporúčania môžu zahŕňať užívanie liekov, zmeny životného štýlu vrátane špeciálnej diéty alebo cvičenia, návštevy a vyšetrenia u lekára a ostatné. Adherenciou odborníci označujú aktívnu akceptáciu odporúčaní a ich uvedomelú aplikáciu po vzájomnej komunikácii.

Svoje prednášky pre pacientov zvyknem začať vetou „Lieku sa netreba báť, no ani ho uctievať.“ Lieku treba rozumieť. Najčastejšou príčinou zlyhania liekov je nedostatok informácií. Ľudia majú byť preto vzdelávaní, aby lieky používali bezpečne a účinne. Veľkým problémom, súvisiacim s účinnosťou liečby, je ochota a schopnosť pacienta dodržiavať liečebný režim vrátane správneho užívania liekov. Miera „nespolupráce“ (napríklad neužívania lieku) sa podľa niektorých štúdií pohybuje od 17 % u niektorých skupín onkologických pacientov až po 93 % u niektorých diabetikov! Nedostatočná adherencia vedie nielen k zvýšeným následným nákladom počas priebehu zdravotnej starostlivosti a ku zvyšovaniu plytvania zdrojmi, ak predpísané lieky boli napríklad vybraté a nepoužité, ale hlavne pacient sa nelieči a jeho stav sa môže ďalej zhoršovať.

Len polovica z chronických pacientov je adherentná, napríklad až 20 % pacientov s transplantovanými obličkami neužíva riadne imunosupresíva, čiže lieky ktoré im umožnia žiť s darovanou obličkou a zachrániť si život. Nedostatočná adherencia u diabetikov, hypertonikov a astmatikov preukázateľne zvyšuje počet komplikácií, hospitalizácií a včasné úmrtia, ktorým sa dá predísť (pri riadnom užívaní liekov).

Špecifickým problémom je neadherencia (nespolupráca) v prípade užívania antibiotík. Pri nesprávnom užívaní antibiotík – vynechanie dávok, zníženie dávok, skrátenie doby podávania, samovoľné nasadzovanie antibiotík (obľúbené je „doužívanie“ nespotrebovaných balení, niekedy aj od suseda), užívanie v nesprávnej indikácii (napríklad pri chrípke, ktorá je vírusového pôvodu) – sa často vytvára rezistencia na antibiotiká. Veľké časti populácie sa tak stávajú rezistentné na bežné antibiotiká, čo je medicínsky aj ekonomický problém.

Typy pacientov podľa stupňa a formy adherencie sú rôzne. Nespolupracujúci neakceptujú diagnózu a potrebu súčasnej liečby. Čiastočne spolupracujúci akceptujú diagnózu a potrebu liečby, ale nemôžu alebo nevedia plniť odporúčania v dostatočnej miere (vyšší vek, deti, zdravotný alebo sociálny hendikep). Prehnane spolupracujúci by užili aj viac ako predpísané množstvo liekov alebo preháňajú diétu či cvičenie. Ideálni sú primerane spolupracujúci, ktorí dodržiavajú medicínske rady primerane. Títo by mali dosahovať aj najlepšie výsledky liečby s najmenšími nákladmi pre zdravotný systém.

Väčšina nežiaducich účinkov a poškodení nie sú spôsobené nebezpečnými liekmi, ale nebezpečným spôsobom ich použitia.  Vaša cesta za liekom je jednoduchá. Lekár predpíše liek na recept, lekárnik s príslušnou radou a vyznačením na obale liek vydá a zdravotná poisťovňa to lekárni následne uhradí. Nikto ale nevie, koľko z predpísaných a vydaných liekov bolo pacientmi aj spotrebovaných, t.j. skutočne užitých. Publikované údaje o vyhodených liekoch pochádzajú z liekov, vyzbieraných prostredníctvom lekární a nie sú presné. Koľkí z nás nosia nepotrebné lieky do lekárne, zdvihnime ruky? A koľkí z nás ich proste hodíme do kontajneru?

Médiá majú (väčšinou) väčšiu silu ako slovo lekára. Katastrofy alebo zázraky priťahujú, obidve ale premietnuté do správ o medicíne a liekoch často zneistia alebo mýlia pacientov. Niektoré štúdie ukazujú, že pre pacienta sú na prvom mieste žiadaných informácií nežiaduce účinky lieku. Taktiež vieme zo štúdií, že verejnosť veľmi preceňuje frekvenciu nežiaducich účinkov. Pod pojmom „veľmi časté“ verejnosť usudzuje že sa to môže stať každému druhému (a viac) pacientovi, definícia hovorí ale „aspoň jeden z desiatich“. Pod pojmom „veľmi zriedkavé“ pacienti tipujú na štyria zo sto, definícia je 0,01 % čo je jeden z desať tisíc!

Prečo sú dôležité informácie o lieku? Za normálnych okolností nie je nebezpečný liek ale človek! Ak si kupujeme lieky bez konzultácie s odborníkmi, ak ich užívame alebo neužívame kedy sa nám chce, ak ich kombinujeme navzájom, ak ich zle skladujeme, hromadíme do zásoby....to všetko je nebezpečné použitie lieku. Spolupráca je vždy o komunikácii. Lekár chce dobre liečiť pacienta. Napríklad sa ukazuje sa, že pacienti sú menej naklonení súdiť sa, keď lekári prezradia a priznajú omyl, než v prípade, že sa ho snažia zakryť. Ale aj pacient chce lekára uspokojiť. Pacient ťažko priznáva svoju nevedomosť. Je ľahšie súhlasiť s lekárom ako argumentovať.

Aké sú faktory ovplyvňujúce možnosť pacienta urobiť dobré rozhodnutie a tým zvýšiť jeho adherenciu k liečbe? Emócie majú významnú rolu, terminálne chorí majú hlavne strach z umierania a smrti , pacienti s lokalizovaným nádorom sa obávajú, že v organizme sú nádorové bunky a môžu odmietať prístup tzv. watchful waiting (čakať a pozorovať) a dožadujú sa liečby za každú cenu. Dôležitá je preto zrozumiteľnosť výrokov s cieľom udržať nádej a reálny optimizmus. Niekedy je u pacienta snaha vyhnúť sa ťažkým rozhodnutiam, ide o iracionálne rozhodnutia a treba tu trpezlivú konverzáciu. Nebezpečné je tzv. anekdotálne uvažovanie a mylné predpovede, ako napríklad odmietnutie liečby, lebo „moja teta mala zlé skúsenosti“ – tu je vplyv počutého silnejší než vedecký dôkaz. Je dôležité, aby pacient nielen porozumel pokynom lekára ale aj aby sa s nimi stotožnil.

Poväčšine sa traduje, že nežiaduci účinok lieku je taký, keď mi je z lieku zle alebo mi privodí zlý zdravotný stav, napríklad mi praskne žalúdočný vred po dlhom a nadmernom užívaní liekov s obsahom kyseliny acetylosalicylovej. Je to ale oveľa zložitejšie. Prejav nežiaduceho účinku lieku môže často lekár vyhodnotiť ako príznak účinnej liečby. Čo je pre nás nežiaduce (lebo je to nepríjemné, napríklad niektoré kožné alebo črevné príznaky pri chemoterapii) môže lekár (napríklad onkológ) označiť ako začiatok nástupu účinku lieku. Poučený pacient vie, že sa po užití lieku necíti dobre, ale že je to preto, lebo že liek funguje a lieči ma A PRETO HO UŽÍVA. Pacient je adherentný. Iný postoj je, že liek neberiem, lebo mi robí zle (aj keď ma lieči). Aj lekár môže robiť chybu, napríklad zníži dávkovanie – „veď je Vám už dobre“, resp. chýbanie prejavov nežiaduceho účinku zase môže viesť k podceneniu liečby, „veď už mi je dobre“ a vynechávaniu dávok a následnému zlyhania liečby a návratu ochorenia.

Tu nie je priestor na právne rady, ale každý ľahko pochopí rozdiel medzi (nebodaj) poškodením zdravia následkom nežiaduceho účinku pri správnom používaní lieku podľa rady lekára a lekárnika a poškodením pri nesprávnom používaní lieku! Pacient  by nemal prerušiť liečbu bez vedomia lekára ani vtedy, keď je dôvodom  prerušenia  užívania lieku výskyt nežiaduceho účinku. Ale užívanie preruší, informuje o tom lekára čo najskôr!

Aké informácie o liekoch sú teda dôležité, dôveryhodné, kde ich získame a ako im porozumieme? Všetky dôležité informácie pre lekára a lekárnika o lieku nájdeme v súhrne charakteristických vlastností lieku (SPC), informácie pre pacientov obsahuje príbalový informačný leták (PIL). Existujú dôkazy zo štúdií a prieskumov o tom, že pacienti si s informáciami obsiahnutými v PIL lieku  často nevedia poradiť. V prípade že pacient PIL nerozumie má právo kontaktovať aj výrobcu lieku. PIL obsahuje rôzne varovania ale nedajme sa prosím zastrašiť a nehoďme liek rovno do koša.

Kontraindikácie lieku sú určité stavy a situácie, kedy môže prísť k poškodeniu zdravia ak sa užíva daný liek a preto tento liek pacient nemôže užívať. Najčastejšie sa týkajú precitlivenosti na samotnú účinnú látku alebo na niektorú z ostatných zložiek lieku, ďalej užívania lieku pri nedostatočnej funkcii pečene alebo obličiek, počas tehotenstva a v období dojčenia, u pacientov s určitými diagnózami.

Okrem interakcií liekov navzájom a interakcií so stravou poznáme aj iné faktory modifikujúce (meniace) účinok lieku. Malé dieťa alebo starý človek majú inú výkonnosť obličiek a teda aj inou rýchlosťou vylučujú z tela užité lieky, skôr sa u nich môže prejaviť predávkovanie liekmi. Ázijské rasy majú inú enzymatickú výbavu a dosiahnu potrebné hladiny u niektorých liekov s nižšou dávkou ako Európan.

Interakcie s inými liekmi a iné interakcie (napríklad s výživovými doplnkami, potravinami, vychytený je grapefruitový džús alebo čaj s Ľubovníka bodkovaného), sú také reakcie, ktoré môžu ovplyvniť pôsobenie lieku, či už zosilnením alebo zoslabením účinku lieku. Informujte preto ošetrujúceho lekára o ostatných liekoch, ktoré užívate súčasne alebo ste užívali v predchádzajúcom období. Najlepšie je nosiť so sebou pri návšteve každého lekára zoznam ordinovaných liekov, alebo ukážte lekárovi  zbierku príbalových letáčikov všetkých liekov čo užívate.

Dávkovanie určuje spôsob a dĺžku podávania liečby. Spôsob podávania sa veľmi často podceňuje. Znížením dávky pravdepodobne ani neznížite riziko vzniku nežiaducich účinkov ale s vysokou pravdepodobnosťou znížite alebo vylúčite úplne účinok lieku. Predpísaná dávka sa má užiť podľa možnosti každý deň v tom istom čase. Dávku lieku treba užiť (podať) celú a (pri liekoch užívaných ústami) zapiť dostatočným množstvom čistej vody (alkohol nie je vhodný lebo môže ovplyvniť účinky lieku a zaťažuje pečeň, ovocné šťavy, káva alebo kolové nápoje taktiež môžu ovplyvniť účinok lieku). V žiadnom prípade sa zabudnutá dávka nesmie kompenzovať užitím zvýšeného množstva tabliet bez konzultácie s odborníkom. Dĺžku liečby určí lekár.

Jestvujú odhady, že všeobecné zvýšenie adherencie môže mať väčší efekt na zdravie populácie ako akékoľvek nové lieky alebo medicínske technológie. Európska únia venuje tejto problematike veľkú pozornosť a iniciovala a financuje aktivity v oblasti antimikrobiálnej rezistencie, bezpečnosti pacienta, kvality zdravotnej starostlivosti, vzdelávania pacientov a ich lepšej informovanosti.

Dôležitý je prínos pacientskych organizácií, na európskej úrovni je to napríklad Európske fórum pacientov (EPF – European Patients Forum), na Slovensku napríklad Asociácia na ochranu práv pacientov (ktorá je členom EPF). Úloha pacientskych organizácií je v dnešnej dobe nezastupiteľná a sú dôležitou súčasťou snáh o vzdelávanie pacientov. Na Slovensku už niekoľko rokov sa pacienti môžu vzdelávať na Lekárskej fakulte Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave v rámci programu „Pacient a liek“ pod hlavičkou Slovenskej akadémie vzdelávania pacientov SZU, pribudlo aj vzdelávanie tzv. Európskej pacientskej akadémie EUPATI.

Autor článku: PharmDr. Dominik Tomek, MPH, PhD., MSc.


Viete, čo je stratifikácia nemocníc?

30%
14%
24%
32%